»Vi savner ham hver eneste dag. Det er rigtig hårdt.«
Nai San Chaepakao kæmper med at få ordene frem, mens han kigger tomt ned i bordet. Ved siden af sidder hans kone Mi Htay.
Parret har svært ved at begribe, at deres treårige søn Htaw ikke længere vækker dem klokken seks om morgenen for at lege.
Htaw døde på tragisk vis af et astmaanfald i familiens hjem i Nexø på Bornholm den 8. oktober sidste år.
Forældreparret - der er burmesiske flygtninge - sidder i dag tilbage med en nagende tvivl og en frustration, som de måske aldrig får afklaring på.
Tekniske svigt
Nøglen til at forstå, om Htaws død kunne have været undgået, kan nemlig vise sig at være gået tabt på grund af det tekniske svigt hos Region Hovedstaden.
I sagen, som BT har gennemgået, er et ud af 12 opkald ved en fejl ikke blevet optaget og gemt.
På det forsvundne ambulance-opkald bliver der for første gang meldt om hjertestop hos drengen. Samtidig ville en optagelse af opkaldet kunne kaste lys over, hvilke eventuelle overvejelser ambulancepersonalet gjorde sig i de sidste minutter af Htaws alt for korte liv. Over for BT har fageksperter derfor svært ved at tage stilling til, hvad der blev - og ikke blev - sagt og gjort i sagen.
Flere eksperter har dog slået fast, at Htaw formentlig ville have fået en anden behandling, end han fik, hvis øens akutlægebil var i drift, den dag Htaw blev alvorligt syg.
Specialiseret behandling
Akutlægebilen er bornholmernes eneste adgang til specialiseret livreddende akutbehandling uden for hospitalet - men bilen var ikke i drift, da Htaw blev dårlig, og der blev derfor kun sendt en almindelig ambulance.
Blandt andet peger eksperterne på, at Htaw ikke blev intuberet - en metode, hvor man fører ilt ned til lungerne gennem en slange - men alene fik ilt gennem en maske.
»Førsteprioriteten er at få givet barnet ilt på den bedst mulige måde. Når vi skal skære helt ind til benet, er det ved intubation,« har Susanne Wammen, speciallæge i anæstesi og tidligere formand for Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, forklaret BT efter at have gennemgået sagens akter.
Eksperterne har også hæftet sig ved, at Htaw tidligere i forløbet kunne have fået adrenalin.
Begge dele er ifølge fageksperter standardbehandling ved hjertestop grundet iltmangel, hvor det er svært at få ilt ned i lungerne med en maske. Men uden ambulance-opkaldet er det svært at gennemskue, om behandlingerne kunne have gjort en forskel, og om det blev vurderet undervejs, om man burde have gjort noget andet.
Region Hovedstaden har i en redegørelse til Htaws forældre slået fast, at han fik den bedst mulige behandling.
Det var dog først, da BT gennemgik sagen, at det kom frem, at det centrale ambulance-opkald ikke var blevet optaget. Sagen er nu ved at blive undersøgt af Styrelsen for Patientsikkerhed.
