Lægemidler, der blev opbevaret forkert med overskredet udløbsdato, uforståelige journaler og medicinering af psykisk syge beboere i ikkegodkendte doser.

Det var blot nogle af de kritikpunkter, Styrelsen for Patientsikkerhed fandt, da de var på besøg på det private bosted Ørbækskilde i 2016.

Men selvom styrelsen fandt syv kritisable forhold på stedet, vendte de aldrig fysisk tilbage for at tjekke op på, om de rent faktisk blev ændret.

Og det kommer bag på vicedirektør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Vibeke Rischel.

Bostedet Ørbækskilde i Fårevejle, hvor den 29-årige socialpædagog Yamma Ahamdzai blev myrdet 30. december 2020, da han var alene på arbejde.
Bostedet Ørbækskilde i Fårevejle, hvor den 29-årige socialpædagog Yamma Ahamdzai blev myrdet 30. december 2020, da han var alene på arbejde. Foto: Trina Nielsen
Vis mere

»Det overrasker mig, at sådan et bosted som det her ikke har haft tilsyn siden 2016. Det mener jeg altså, at alle andre bosteder har haft. I hvert fald de andre bosteder, som jeg kender til. Der har de seneste år været særligt fokus på netop medicin og journaler,« siger Vibeke Rischel.

Sektorformand i FOAs social og sundhedssektor Torben Hollmann er også overrasket, og han mener, at det er et svigt af både personale og beboere, når tilsynet ikke fysisk følger op efter at have fundet adskillige problemer på bostedet.

»Vi skal have kigget på tilsynet. Det er slet ikke proaktivt nok,« siger Torben Hollmann.

For snart en måned siden blev den unge socialpædagog Yamma Ahamadzai myrdet på Ørbækskilde i Fårevejle, da en af bostedets fire beboere gik amok på ham med en kniv, mens han var alene på arbejde.

Yamma Ahamadza sammen med sine stolte forældre. Vedkommende, der dræbte Yamma, slog ikke kun ham ihjel – vedkommende slog en hel familie ihjel, siger Yammas mor.
Yamma Ahamadza sammen med sine stolte forældre. Vedkommende, der dræbte Yamma, slog ikke kun ham ihjel – vedkommende slog en hel familie ihjel, siger Yammas mor.
Vis mere

En 19-årig beboer er varetægtsfængslet, sigtet for drabet.

Dagen efter gav Arbejdstilsynet to strakspåbud til stedet om, at de skulle gøre det sikkert at arbejde alene eller helt afskaffe alenearbejde, ligesom de skulle sikre beboernes adgang til knive.

Og generelt er det ikke kun alenearbejde og beboeres adgang til knive, der kan udgøre en fare på et psykiatrisk bosted.

Styrelsen for Patientsikkerhed udgav i 2019 en rapport, der samlede op på deres tilsynsbesøg på bosteder fra året forinden, og her konkluderede de, at medicinering på bosteder er et risikoområde, hvor der hvert år sker alvorlige fejl.

Politi ved bosted i Fårevejle, hvor en 29-årig mand blev dræbt onsdag 30. december 2020. En 19-årig mand fremstilles i grundlovsforhør torsdag klokken 13 sigtet for at have dræbt en 29-årig mand. Det skriver Ritzau, torsdag 31. december 2020. (Foto: Jokum Tord Larsen/Ritzau Scanpix)
Politi ved bosted i Fårevejle, hvor en 29-årig mand blev dræbt onsdag 30. december 2020. En 19-årig mand fremstilles i grundlovsforhør torsdag klokken 13 sigtet for at have dræbt en 29-årig mand. Det skriver Ritzau, torsdag 31. december 2020. (Foto: Jokum Tord Larsen/Ritzau Scanpix) Foto: Jokum Tord Larsen
Vis mere

'En enkelt fejl kan få alvorlige konsekvenser, og tilsynene viser, at der er behov for et skærpet fokus på håndtering af medicin på bosteder,' skriver styrelsen.

Efter styrelsen havde fundet de syv forskellige problemer i maj 2016, sendte Ørbækskilde dokumenter retur i juli og september for at bevise, at de havde rettet op på dem.

Men sektorformand i FOAs social og sundhedssektor Torben Hollmann mener ikke, at det er tilstrækkeligt, at bostedet nøjes med at sende dokumenter til tilsynet.

»Det kan man også gøre som supplement. Men jeg mener, at det skal følges op af nogle fysiske tilsyn. For når man laver det fysiske tilsyn, opdager man mere, man ser stedet og taler med personalet og beboerne,« siger han.

Lidt over en uge efter drabet på Yamma Ahamadzai arrangerede familien en demonstration foran bostedet Ørbækskilde, hvor han blev dræbt. Her ses Yammas far og tre yngre søskende tage en sidste afsked.
Lidt over en uge efter drabet på Yamma Ahamadzai arrangerede familien en demonstration foran bostedet Ørbækskilde, hvor han blev dræbt. Her ses Yammas far og tre yngre søskende tage en sidste afsked. Foto: Trina Nielsen
Vis mere

I Arbejdstilsynets rapport fra deres besøg dagen efter drabet på Yamma Ahamadzai, som B.T. har fået aktindsigt i, står følgende:

'De ansatte arbejder med beboere, der har psykiatriske diagnoser som for eksempel paranoid skizofreni og personlighedsforstyrrelse.'

Ligeledes står der, at en af beboerne kan blive psykotisk og få tvangstanker, hvor vedkommende jævnligt forsøger at inddrage de ansatte i et specifikt univers.

I hvert fald to ud af de i alt fire beboere har en behandlingsdom.

Flere af beboerne på Ørbækskilde kan blive vrede og udadreagerende, og enkelte har stofmisbrug. Alligevel var Yamma efterladt alene med dem.
Flere af beboerne på Ørbækskilde kan blive vrede og udadreagerende, og enkelte har stofmisbrug. Alligevel var Yamma efterladt alene med dem. Foto: PRIVATFOTO
Vis mere

Ifølge kilder, B.T. har talt med, skulle den 19-årige anholdte være medicineret, men det har endnu ikke været muligt at finde ud af, hvorvidt han er en af de to med behandlingsdom – eller hvorvidt han har været medicineret korrekt.

Når der sker fejl i forhold til medicin på bosteder, er der flere ting, der kan spille ind, siger Torben Hollmann.

»Det handler om, hvorvidt dem, der er ansat på bostedet, har de rette kompetencer til at håndtere de her ting. Men det handler også om, hvorvidt man har en organisation og ledelse især, der gør noget for, at man holder det sundhedsfaglige kvalitetsniveau,« siger han og fortsætter:

»Det kræver noget at drive et privat bosted. Og der er mange, der brænder for det og er dygtige – men der er også det modsatte. Og det er klart, at dem må man have peget ud og have et skærpet tilsyn med og flere derude til at holde øje med.«

Et sidste farvel til Yamma Ahamadzai.
Et sidste farvel til Yamma Ahamadzai. Foto: Camilla Bøgeholt Lund
Vis mere

Ifølge Torben Hollmann er der mange spørgsmål, der hober sig op i sagen med Ørbækskilde:

»Har der været det rigtige personale og nok personale? Har den lægedækning været god nok i forhold til at få medicineret patienterne, som de skulle? Der tyder tilsynsrapporten på, at det ikke har været i orden.«

En henvendelse fra en person, der udtrykte bekymring, var grunden til, at Styrelsen for Patientsikkerhed besøgte Ørbækskilde i 2016. Hvad bekymringen gik ud på, og hvem der henvendte sig, har ikke været muligt at få svar på.

Det har ikke været muligt at få et interview med en ansvarlig fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Men i en mail til B.T. sender de et generelt svar, der kan læses i ovenstående boks.