Det kan godt være, at de døde ikke kan sladre.
Alligevel fristes man til at sige, at det var tilfældet, da Styrelsen for Patiensikkerhed i efteråret foretog et såkaldt varslet, reaktivt tilsyn på et behandlingssted i Rødovre Kommune.
Slotsherrens Vænge, Rehabiliterings- og Akutpleje er et døgntilbud til borgere, der af forskellige årsager har brug for et midlertidigt ophold efter en skade eller et fald i funktionsevne – typisk i perioden mellem sygehus og hjem.
Den opgave har behandlingscenteret tilsyneladende haft svært ved at løfte på forsvarlig vis.
I hvert fald har Styrelsen for Patientsikkerhed nu givet behandlingscenteret et påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og indhentelse af informeret samtykke.
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler »udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden,« står der i påbuddet, der er givet 3. december.
»Der ringer nogle alarmklokker hos mig, når jeg hører det her,« siger Marianne Christensen, der er Enhedslistens medlem af Social- og Sundhedsudvalget i Rødovre Kommune.
Det er først, da B.T. kontaker hende for en kommentar, at hun bliver gjort opmærksom på, at der er givet et påbud. Hun føler sig derfor ført bag lyset af forvaltningen.
»Det er mærkeligt og kritisabelt. Det her ville jeg gerne have vidst,« siger Marianne Christensen.
Det er et ligsyn helt tilbage fra januar måned, der danner baggrund for det tilsyn, der nu har ført til et påbud mod det kommuale behandlingscenter.
Ligsynet fik Styrelsen for Patientsikkerhed til at vurdere, at der var grundlag for et reaktivt, udgående tilsyn »med særlig fokus på de sundhedsfaglige forhold på behandlingsstedet,« står der i tilsynsrapporten.
Rapporten nævner ikke, hvilke konkrete fund, der blev gjort under ligsynet, hvem den afdøde person var, eller hvad der var dødsårsagen. Dog kan man på styrelsens hjemmeside læse, at et reaktivt tilsyn generelt finder sted, når der er »særlig og konkret bekymring for patientsikkerheden på et behandlingssted«.
»Vi må af hensyn til personhenførbare oplysninger ikke oplyse dødsårsager«, svarer Styrelsen for Patientsikkerhed i en mail til B.T.
Enhedslistens Marianne Christensen husker ikke, at forvaltningen har orienteret Social- og Sundhedsudvalget om påbuddet. Og det frustrerer hende, eftersom det er udvalgets opgave at kontrollere forvaltningen. Hun vil derfor nu afkræve forvaltningen svar på, hvorfor udvalget ikke er blevet inddraget, og om patientsikkerheden er blevet forbedret.
Blandt andet bekymrer det Marianne Christensen, at styrelsen i påbuddet lægger vægt på, at »fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.«
»De tilsyn, vi har hørt om, er dem, hvor kommunen selv har stået for dem, og hvor forvaltningen på forhånd har varslet tilsynene. Det lyder, som om der har været nogle fejl på behandlingsstedet. Og det ville jeg gerne have været informeret om, siger Marianne Christensen.
Styrelsen for Patientsikkerhed oplyser, at påbuddet kan ophæves, når de ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde.
Allan Pedersen, der er ældrechef i Rødovre Kommune, påpeger, at de fund, som har ført til påbuddet, primært handler om dokumentation og papirarbejde. Ifølge ham er der ikke er noget, der tyder på, at fundene har haft betydning for behandlingstedets pleje og omsorg over for beboerne.
»Vi tager påbuddet meget alvorligt. Selv om der ikke er noget at udsætte på den pleje og omsorg, vi yder, så skal dokumentationen være på plads. Derfor har Rødovre Kommunes sikkerhedsmanager, som er en sygeplejerske, der arbejder med patientsikkerhed, foreløbig afsat to dage om ugen på at rette op på fejlene. Hun har gennemgået samtlige journaler og er er gået i gang med undervisning af medarbejderne i korrekt dokumentation og medicindokumentation,« siger Allan Pedersen i en skriftlig kommentar til B.T.
Adspugt om ligsynet, der afstedkom det reaktive tilsyn, svarer han, at der er tale om mangelfuld dokumentation i forbindelse med en borgers uventede dødsfald.
»Rødovre Kommune har ikke kendskab til dødsårsagen, men der er ingen oplysninger, der peger på sammenhæng mellem de administrative fejl, der er fundet, og dødsfaldet,« svarer ældrechef Allan Pedersen.
Som svar på Enhedslistens kritik oplyser Rødovre Kommune i en opfølgende mail til B.T, at de først vil orientere Social- og Sundhedsudvalget om påbuddet på næste udvalgsmøde i januar.
»Det er der ikke noget usædvanligt i,« skriver kommunen.
Social- og Sundhedsudvalgets formand, Annie Arnoldsen Petersen fra Socialdemokratiet, oplyser til B.T., at hun ingen kommentarer har til sagen.
