En svigtende gps, der førte til en ældre borgers druknedød, fejlmedicinering og generel omsorgssvigt.

Det er virkelighedsbilledet på flere danske plejehjem.

En aktindsigt, som B.T. har fået fra Styrelsen for Patientsikkerhed, viser, at der i perioden juli 2018 til juni 2020 har været minimum 46 'reaktive tilsyn' på plejehjem.

Reaktive tilsyn er de tilsyn, der bliver udført, når nogen – pårørende, pressen, en myndighed eller andre – har rettet bekymring om kritisable forhold på plejehjemmet.

I minimum 5 ud af de 46 sager fandt tilsynet større problemer.

Dermed er Else – en dement 90-årig kvinde – ikke et enkeltstående eksempel på plejesvigt og magtanvendelse på danske plejehjem.

Skjulte optagelser – optaget i Elses private plejebolig på Kongsgården i Aarhus – har vist, hvordan Else blev holdt i en lift over sin seng i adskillige minutter.

Også selv om hun gentagne gange bad personalet om at komme ned og også flere gange skreg 'av, av, av' og 'det gør ondt'.

Klip fra TV 2's dokumentar, som sætter fokus på kritisable forhold på plejehjemmet Kongsgården i Aarhus.
Klip fra TV 2's dokumentar, som sætter fokus på kritisable forhold på plejehjemmet Kongsgården i Aarhus. Foto: EB.dk
Vis mere

Druknede – gps'en virkede ikke

I B.T.s aktindsigt bliver de 'større problemer' i en af de fem sager beskrevet således fra et plejehjem/demenscenter i Aarhus:

'Flere af problematikkerne i bekymringshenvendelsen relaterede sig til beboernes mulighed for at leve et værdigt liv, at plejeenheden ikke understøttede borgernes trivsel og relationer, samt at de fysiske rammer blev beskrevet som beskidte og ildelugtende.'

Under det efterfølgende tilsyn fandt styrelsen bl.a., at:

' (... ) der blandt nogle af medarbejderne var en adfærd, der ikke understøttede borgernes værdighed'.

Styrelsen konstaterede ved selvsyn, at spisesituationerne var præget af 'meget støj og mange forstyrrelser skabt af medarbejderne. Medarbejderne talte indbyrdes sammen hen over hovedet på borgerne og uden inddragelse af borgerne i samtalen.'

Kritikken rettede sig også mod ledelsen af plejehjemmet/demenscentret, idet styrelsen fandt, at ledelsen havde ansvar for, 'at der i plejeenheden mangler systematiske arbejdsgange for at sikre, at alle medarbejdere kender og anvender relevante faglige metoder, som understøtter, at demensramte borgere får den rette hjælp, omsorg og pleje'.

Og på et plejehjem i Virum nord for København udførte styrelsen et tilsyn, efter en ældre borger med Alzheimers sygdom druknede i en nærliggende sø.

Borgeren, som flere gange tidligere var gået fra plejeenheden, havde en gps på sig, men fordi denne ikke virkede, var det ikke muligt at lokalisere borgeren, før det var for sent.

Styrelsen ville undersøge, 'om hjælp, omsorg og pleje på plejeenheden havde den fornødne kvalitet' – herunder, hvordan plejeenheden arbejdede med forebyggelse af fremtidige episoder.

Konklusionen blev karakteriseret som værende 'mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet'.

Flere tilsyn er nødvendigt

Direktøren for Alzheimerforeningen, Nis Peter Nissen, siger til B.T., at forholdene for borgerne på danske plejecentre generelt er forværret, og at den sundhedsfaglige behandling flere steder er mangelfuld.

Dog kan Nis Peter Nissen ikke vurdere, om 46 sager på i alt 1.000 danske plejecentre er mange eller få.

»Fem sager med større problemer er fem sager for meget, kan man sige. Det er jo menneskers helbred, vi taler om,« siger Nis Peter Nissen og understreger, at der i den danske ældrepleje skal ske en radikal ændring, hvis der skal ske forbedringer.

»Alene eksemplerne fra Aarhus viser, at der er behov for et paradigmeskifte. Og en af de ting, som skal ændres – og som vi er bekymrede for – er, om der bliver udført tilsyn nok,« siger han og fortsætter:

»De svageste og sygeste herhjemme skal have og har krav på samme kvalitet i sundhedsvæsenet, og et skærpet tilsyn på plejecentrene kan være med til at løfte barren. Vi hører om for mange problemer på de danske plejehjem, og får vi ikke et fast og permanent tilsyn på alle centre, er vi bange for, at problemerne ikke bliver fanget.«