Sagen om den 33-årige sygeplejerske Lucy Letby har sendt chokbølger gennem Storbritannien.
Hun er idømt fængsel på livstid for at have slået svv spædbørn ihjel, ligesom hun har forsøgt at gøre det samme ved seks andre.
Men kunne den chokerende sag være blevet opdaget tidligere?
Det finder vi selvsagt aldrig ud af. Men ikke desto mindre er det kommet frem, at kollegaer til Lucy Letby forsøgte at gøre ledelsen opmærksom på sagen i flere år, skriver blandt andre BBC.
Allerede i 2015 begyndte alarmklokkerne at ringe hos kollegaer – Letby blev først anholdt i 2018.
Overlæge Stephen Brearey fik en ubehagelig mistanke i sensommeren 2015 efter fire mystiske dødsfald blandt spædbørn.
Brearey kiggede vagtplanen igennem og fandt ud af, at en sygeplejerske havde været på vagt på samtlige af dagene. Lucy Letby.
Men han slog det hen, for det kunne ikke passe.
I oktober, efter to yderligere dødsfald, kom navnet igen op. Men ledelsen kaldte det tilfældigt.
Dødsfaldene og de akutte situationer blev imidlertid ved. Men en evaluering, der lå færdig i februar 2016, kunne ikke komme sagen nærmere.
Overlægens mistanke forsvandt dog ikke, og i maj 2016 afviste ledelsen på ny, at Lucy Letby havde noget som helst med sagen at gøre.
Ledelsen på hospitalet i Cheshire i det nordvestlige England har derfor fået voldsom kritik for ikke at reagere på advarsler og beskyldninger mod sygeplejersken Lucy Letby, har Ritzau blandt andet skrevet.
Undervejs afviste ledelse også at fjerne Letby fra afdelingen.
I stedet forsøgte hospitalsledelsen faktisk at få læger til holde inde med deres kritik og mistanker om, at Letby måske dræbte nyfødte på afdelingen, hvor hun arbejdede, skriver BBC.
»I bagklogskabens lys skulle vi have gået uden om dem og direkte til politiet,« sagde Ravi Jayaram, der arbejder som børnelæge på hospitalet i retten ifølge Manchester Evening Standard.
I juni 2016 gik den ikke mere.
Afdelingens ansatte krævede, at Letby skulle fjernes fra afdelingen. Som minimum for en sikkerheds skyld, og hun blev flyttet til en kontorstilling.
Samtidig blev en intern undersøgelse, som skulle klarlægge sygeplejerskernes arbejde, iværksat. Det endte i en politiefterforskning, som resulterede i anholdelse af Lucy Letby i juli 2018.
I retten er det beskrevet, at hun gjorde babyerne syge med injektioner med luft i deres blodbaner, i deres maver eller ved at give dem alt for meget mælk, mens andre blev udsat for vold eller forgiftet med insulin.
Det var metoder, der forårsagede stor smerte hos de nyfødte, påpegede dommeren i sagen.
Lucy Letby har nægtet sig skyldig og har sagt, at hun ikke har gjort de nyfødte fortræd.
Men politiet har under en tidligere ransagning af hendes hjem fundet håndskrevne noter, blandt andet med teksten
»Jeg er ond, jeg gjorde dette«.