Nytårsaften 2015 ringer en 50-årig kvinde fra Farum til akuttelefonen 1813. I telefonen beskriver hun, hvordan det føles, som om en hammer bliver trykket hårdt mod hende, og smerterne fordeler sig både i brystkassen og på ryggen.
I røret er en mandlig læge, og selv om kvinden beskriver klare symptomer på en blodprop i hjertet, vælger han ikke at indlægge hende.
Lidt før klokken 10 næste dag ringer kvinden igen til 1813. Hun får nu en kvindelig læge i røret og beskriver igen sine stærke smerter, men heller ikke denne gang indlægger lægen kvinden, som hun burde.
12 timer efter det første opkald til 1813 dør kvinden i sit hjem. Et dødsfald, der måske kunne være undgået, hvis ikke de to læger havde begået den fejl at undlade at indlægge kvinden.
TIP OS! Har du oplevet fejl hos lægevagten eller 1813, så hører B.T. gerne fra dig. Skriv til journalist Cordelia Weber på cweb@bt.dk.
I maj i år faldt der dom i sagen. Begge læger var tiltalt for uagtsomt manddrab, men endte med en bøde for grov forsømmelse. Det skyldes, at man ikke med sikkerhed kunne sige, at kvinden ville have overlevet, hvis hun var blevet indlagt.
Selv om den slags fejl ikke må ske, så viser tal, B.T. har indhentet hos regionerne og Styrelsen for Patientsikkerhed, at der hvert år sker omkring 10 fejl eller hændelser hos 1813 og lægevagten, som har en dødelig udgang.
»Hvert eneste dødsfald, der kunne være forebygget, er et for meget,« siger Inge Kristensen, der er direktør i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Hun fortæller, at man ved, der er en underrapportering, når det kommer til de såkaldte utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet.
Utilsigtede hændelser er fejl eller hændelser, der opstår i forbindelse med behandling og pleje.
De 38 utilsigtede hændelser med dødelig udgang, som B.T. har fået indsigt i, der er blevet indberettet siden september 2015 til og med juni i år, er altså ikke dækkende for, hvor mange dødsfald der kunne have været forhindret på grund af fejl hos lægevagter eller 1813.
Der er med stor sandsynlighed flere, men de 38 sager er fejl, hvor læger eller pårørende er klar over, der er sket en fejl og har indberettet det for at undgå, at det sker igen.
Formand for Sundhedsudvalget i Danske Regioner, Karin Friis Bach, mener, det er uundgåeligt, at der af og til sker fejl og hændelser med dødelig udgang i vagtlæge- og 1813-systemet.
»Så længe vi har et sundhedsvæsen, der betjenes af mennesker, vil der kunne ske fejl. De mennesker, der arbejder som vagtlæger og som ansatte ved 1813, er utroligt dygtige og gør deres bedste, men det er et rigtigt svært område, hvor det handler om at plukke den ene nål i høstakken og finde den patient, der er i højrisiko,« siger hun.
»Man kommer aldrig ud over, at der vil opstå nogle situationer, hvor man skulle have gjort noget anderledes,« siger Karin Friis Bach.
Hun understreger derfor også, hvor vigtigt det er at indberette de gange, hvor det går galt, så man kan lære af de fejl, der bliver begået.
Karin Friis Bach nævner en sag fra Region Hovedstaden, der fik stor opmærksomhed, efter DR dækkede den som et eksempel. Her skete der en række fejl i behandlingen af 17-årige Hans Graham Petersen og to andre teenagedrenge på 16 og 18 år, der alle døde af meningitis inden for godt et år.
Hans Graham Petersen sendte et billede til 1813 af små sorte prikker, han havde fået på kroppen. Prikkerne viste sig at være petekkier, som kan være tegn på blodforgiftning forårsaget af meningokok-bakterier. Alligevel reagerede 1813 først knap en halv time efter, de havde modtaget billedet. Og i stedet for at sende en ambulance, aftalte de med Hans Graham Petersen, at hans forældre skulle køre ham ind til akutmodtagelsen.
En fejl, der med stor sandsynlighed endte med at koste Hans Graham Petersen livet. Patienterstatningen vurderede senere, at Hans Graham Petersen med overvejende sandsynlighed ville kunne have overlevet, hvis behandlingen mod meningitis var blevet iværksat tidligere.
»Efterfølgende var der et stort arbejde i regionen for at undersøge, hvad man fremover kunne gøre anderledes, hvilket resulterede i nogle helt konkrete tiltag inden for det område,« fortæller Karin Friis Bach.
Ifølge Karen Friis Bach er det tvivlsomt, at man nogensinde kommer ned på nul utilsigtede hændelser med dødelig udgang på området.
»Det vigtige er, at vi løbende bliver bedre og bedre, og at færre og færre dør som følge af fejl, der kunne være undgået. Så går vi i den rigtige retning.«
Formanden for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Inge Kristensen, fortæller, at vi ikke ved ret meget om, hvordan patientsikkerheden er i vagtlæge- og 1813-ordningen, fordi der ikke er lavet undersøgelser på netop det område.
Aktuelt er Styrelsen for Patientsikkerhed dog ved at lave målepunkter, så de kan føre et nyt tilsyn med det præhospitale område, som 1813 og Lægevagten hører under.
»Det, der er vigtigt for patientsikkerheden, er, at man lytter til patienterne og de pårørende. At man har sikre arbejdsgange, en klar rollefordeling, og at personalets viden og kompetencer er i top,« siger Inge Kristensen.
Derudover er en høj patientsikkerhed forbundet med en stærk læringskultur, en ledelse, der er dedikeret til patientsikkerhed, og muligheden for, at man som behandler kan søge en second opinion, hvis man er i tvivl, fortæller hun.
