Der blev begået en fejl, da 90-årige Ruth Jessen var indlagt på Hvidovre Hospital. Det siger overlæge Steffen Jais Rosenstock fra Gastroenheden.

»Det er en beklagelig sag, som vi naturligvis er meget er kede af. Jeg kan sagtens forstå frustrationen hos de pårørende,« siger han.

Ifølge journalen blev Ruth Jessen indlagt lørdag eftermiddag, fordi hun havde mavesmerter og havde kastet op.

»Lægen så hende kl. 18:43. Prøverne viste, at hun formentlig havde blærebetændelse, og hun blev sat i behandling. Lægen vurderede hende som lettere dement.«

Ruth Jessen blev lagt til at sove på akutmodtagelsen, hvor der lørdag nat var seks sygeplejersker på arbejde. Steffen Jais Rosenstock kan ikke oplyse, hvor mange patienter der var indlagt lørdag den 17. november i de 25 senge, afdelingen råder over.

Om en patient skal have en fast vagt i løbet af natten, beror på et skøn fra den vagthavende læge, der i Ruth Jessens tilfælde ikke vurderede, at det var nødvendigt.

»Vi tænkte ikke, at det var en patient, der havde brug for mere overvågning end sædvanligt, og vi regnede med at udskrive hende næste morgen.«

I løbet af natten så personalet rutinemæssigt til Ruth Jessen.

»Der var en læge inde hos hende kl 1:46, hvor hun sov tungt og så upåvirket ud. Kl 7:15 ringede en medpatient efter personalet, fordi patienten var faldet ud af sengen. Vi må tro, at hun er kravlet ud over sengehesten. Når vi har med demente patienter at gøre, sker det desværre indimellem.«

Det var en fejl

De pårørende mener ikke, at Ruth Jessen var i stand til at kravle over sengehesten. De tror ikke, den har været slået op.

»I vores indberetning af hændelsen ser det ud til, at sengehesten har været slået op,« siger overlæge Steffen Jais Rosenstock.

Til gengæld blev der begået en anden fejl.

»Sengen var for højt oppe. Den var hejst op, mens hun blev undersøgt, og blev ikke blevet sænket igen.«

Det betød, at Ruth Jensen faldt fra en meters højde i stedet for fra 60 centimeters højde.

»Hvis patienten er kravlet ud over sengehesten, er der desværre større risiko for at pådrage sig alvorlige skader og brud,« siger Steffen Rosenstock, der ikke i journalen kan se, hvem der har glemt at hejse sengen ned.

Uheldet er af lægerne på Hvidovre Hospital blev indberettet som en utilsigtet hændelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

»At sengen ikke var sænket, var vores fejl.«