Mandag den 20. maj fandt en mor sin 50-årige psykisk syge datter død på hendes værelse på Botilbuddet Fangelvej i Odense.

Sagen skabte overskrifter landet over, da det siden kom frem, at det var en lang række svigt fra botilbuddets ansatte, der endte med at koste kvinden livet.

Som følge af sagen blev fire personer fyret, mens otte andre fik skriftlige advarsler. Men her slutter historien ikke.

TV 2/Fyn har nemlig fået indsigt i en ny rapport fra Socialtilsynet, der viser, at den groteske sag har ført til en sand personaleflugt i form af både opsigelser og sygemeldinger.

Ifølge mediet viser rapporten, at kun halvdelen af de 16 faste medarbejdere, der arbejdede på botilbuddet tilbage i maj, stadig er ansat den dag i dag.

I rapporten kan man også læse, at de mange opsigelser har medført, at der - selvom der dækkes ind med vikarer fra andre botilbud i kommunen - nu er perioder, hvor der ikke er noget sundhedsfagligt personale på arbejde på Botilbuddet Fangelvej.

'Det konstateres, at tilbuddet har et mål om, at der som minimum skal være en sundhedsfaglig medarbejder på hver vagt, og at dette ikke kan lade sig gøre i den aktuelle situation,' citerer TV 2/Fyn fra rapporten.

Selvom botilbuddet stadig lever op til de gældende krav, anbefaler Socialtilsynet, at der bliver ansat flere medarbejdere, står der endvidere.

Det skyldes, at beboerne 'i mindre grad' har kontakt med personale med relevant viden og kendskab til beboernes behov, mål, indsatser og livsvilkår, når der bliver brugt så mange vikarer.

Den 50-årige kvinde døde højst sandsynligt af medicinforgiftning efter brugen af medikamentet Leponex, som gives til psykisk syge.

Leponex indeholder stoffet clozapin, som kan være dødeligt, hvis ikke man følger instrukserne nøje – og blandt andet derfor er der klare retningslinjer om, at der skal reageres øjeblikkeligt, hvis en patient bliver dårlig.

Den instruks blev dog ikke fulgt i det pågældende tilfælde, selvom personalet hele to gange i ugen op til den 50-åriges død registrerede, at kvinden var sløj.

Kvinden havde blandt andet kvalme og kastede op seks dage før sin død - symptomer, der i medicininstrukserne for Leponex er beskrevet som værende alvorlige og kræver, at man straks søger læge. Det skete dog aldrig.

TV 2/Fyn afslørede efterfølgende, at medarbejderne arbejdede efter gamle medicininstrukser, som skulle være fjernet allerede i oktober 2018 - altså otte måneder før kvinden døde.

Dette var både botilbuddets ledere, sygeplejersker og socialoverlæge vidende om, men alligevel blev instrukserne ikke fjernet.

TV 2/Fyn har forsøgt at få en kommentar fra både Odense Kommune og ledelsen på Botilbuddet Fangelvej i forbindelse med rapporten fra Socialtilsynet. Ingen af dem ønsker dog at stille op til interview.