Mangelfuld journalføring, uforsvarlig medicinhåndtering og manglende efterlevelse af instruksen for fravalg af livsforlængende behandling.
Listen over dårligdomme på plejehjemmet Lille Glasvej er alenlang.
Faktisk konstaterer Styrelsen for Patientsikkerhed – efter at have været på ellers både varslet og planlagt tilsynsbesøg i marts – at plejehjemmet på otte ud af tolv såkaldte »målepunkter« ikke lever op til reglerne.
Tilsynet konkluderer på den baggrund, at der på stedet samlet set er 'kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden'.
Odense Kommune erkender da også, at der er tale om et alvorligt påbud til plejehjemmet Lille Glasvej.
»Vi tager det meget alvorligt.«
»Derfor har vi også umiddelbart efter styrelsens besøg i marts udarbejdet en struktureret handleplan for at få rettet op på kritikken,« skriver Ældre- og Handicapchef i Odense Kommune Margrethe Kusk Pedersen i et skriftligt svar til B.T.
Plejehjemmet, der ligger i Odense, består af 45 lejligheder, som bebos af voksne med erhvervet hjerneskade.
Styrelsen for Patientsikkerhed har på baggrund af tilsynet kunnet konstatere, at der i to ud af tre stikprøver manglede beskrivelser og vurderinger af beboernes sygeplejefaglige problemer.
Journalføringen på stedet beskrives som 'ikke overskuelig', mangelfuld og uopdateret.
'Hos en patient med epilepsi manglede en vurdering af patientens epilepsi. Der manglede beskrivelse af, hvad der skulle vurderes hos patienten med epilepsi, og personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for det,' står der i rapporten.
Tilsynsrapporten afslører også, at der i tre ud af tre undersøgte journaler manglede en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, kontroller, aftaler og opfølgning fra den behandlingsansvarlige læge.
Rapporten fortæller om en beboer, som havde taget sin morgen- og middagsmedicin på samme tid, men alligevel 'var den behandlingsansvarlige læge ikke blevet kontaktet'.
En anden beboer var ordineret morfin, selvom der ikke var 'dokumentation for, at patienten havde haft behov for morfin', og selvom medarbejderne ikke i tilstrækkelig grad kunne 'redegøre for, hvilke smerter morfinen skulle gives for'.
B.T. ville gerne have lavet et egentligt interview med den ansvarlige ledelse, men den forespørgsel har kommunen afvist.
Beskeden har i stedet været, at man alene vil besvare spørgsmål om sagen skriftligt.
»Ansvaret ligger i sidste ende hos ledelsen, og der har både ledelsen på det pågældende sted og jeg som overordnet chef et ansvar, ligesom vi har et fælles ansvar for at bringe tingene i orden,« skriver Ældre- og Handicapchef Margrethe Kusk Pedersen.
Tilsynsrapporten kritiserer desuden stedets manglende evaluering af en beboers fravalg af livsforlængende behandling.
Der er ifølge rapporten tale om en beboer med diabetes, som efter en hofteoperation bliver erklæret terminal, samtidig med at der bliver truffet en beslutning om fravalg af livsforlængende behandling.
Men da beboeren pludselig får det bedre og kommer sig, bliver fravalget af livsforlængende behandling ikke revurderet.
'Vi har lagt særlig vægt på, at det har alvorlige konsekvenser for patientsikkerheden, når instruksen for fravalg af livsforlængende behandling ikke er kendt og bliver efterlevet af personalet,' skriver Styrelsen for Patientsikkerhed.
Det er ikke første gang, Lille Glasvej har problemer med blandt andet medicinhåndtering. Plejehjemmet var også i myndighedernes søgelys i 2017, da en rapport fra Arbejdstilsynet afslørede en vifte af alvorlige problemer.
