Det sundhedsfaglige personale, der sidder ved telefonerne hos Regions Hovedstadens alarmcentral, fulgte ikke Akutberedskabets retningslinjer, da der blev ringet om hjælp til en hjemløs mand mandag eftermiddag ved Amagerbro Station i København.

Det erkender Region Hovedstaden efter en gennemgang af telefonsamtalerne, den skriftlige dokumentation og af samtaler med det involverede sundhedspersonale.

- Der er ikke spurgt tilstrækkeligt grundigt ind til den ukontaktbare borgers tilstand. Der bliver ikke givet tilstrækkelig vejledning til indringeren om, hvordan den ukontaktbare borger skal hjælpes, og der bliver ikke lavet en klar aftale med indringeren om, hvilken hjælp der påtænkes sendt til den ukontaktbare borger, skriver regionen i dens redegørelse om hændelsen.

Akutberedskabet konkluderer videre, at der først og fremmest er tale om »beklagelige menneskelige fejl«:

- Fejlene er at betragte som alvorlige og har formentlig betydet, at Akutberedskabet ikke sendte en ambulance og akutlæge tids nok i forhold til at hjælpe den ukontaktbare borger, står der i redegørelsen.

Det tog 26 minutter, før ambulancen var fremme ved Amagerbro Station. Den 33-årige hjemløse mand døde få minutter inden ambulancens ankomst.

Fakta: Det skriver Region H i redegørelsen

"Efter gennemgang af telefonsamtalernes lydfiler samt den skriftlige dokumentation, og på baggrund af samtaler med det involverede sundhedspersonale, kan det konstateres, at de sundhedsfaglige visitatorer ikke har fulgt Akutberedskabets retningslinjer. De sundhedsfaglige visitatorer vurderer, at der er tale om en svær beruselse. Der er ikke spurgt tilstrækkeligt grundigt ind til den ukontaktbare borgers tilstand."

"Ved det andet opkald til Akutberedskabet, bliver situationen ikke revurderet, som den skal i følge Akutberedskabets retningslinjer for de sundhedsfaglige visitatorer. [...] I den konkrete hændelse betyder den manglende revurdering, at der ved andet opkald bygges videre på den indledende vurdering om, at det kun drejer sig om en svær beruselse."

"Det er Akutberedskabets konklusion, at der i denne hændelse først og fremmest er tale om beklagelige menneskelige fejl. Fejlene er at betragte som alvorlige og har formentlig betydet, at Akutberedskabet ikke sendte en ambulance og akutlæge tids nok i forhold til at hjælpe den ukontaktbare borger."

"Akutberedskabet vil undersøge muligheden for, at der nationalt foretages ændringer i selve den spørgeguide, som de sundhedsfaglige visitatorer benytter, når de får indtryk af, at samtalen drejer sig om en socialt udsat borger. Her skal spørgeguiden minde visitatoren om at udvise særlig opmærksomhed."