Sikkerheden var ikke god nok. Der blev brugt »tvivlsomme« pædagogiske metoder, og medarbejderne på bostedet Blåkærgård var ikke gode nok til at dele den viden, som de havde om patienterne.

Det er blot nogle af de triste konklusioner i den rapport, som et eksternt firma har lavet for Region Midtjylland efter drabet på den 43-årige pædagog Judy Simonsen 7. februar i år.

Den kriminelle psykiatripatient Kristian Heilmann stak hende ihjel, da hun valgte at køre en tur med ham. Og det er blandt andet sikkerhedsforholdene omkring omgangen med patienterne, der bliver kritiseret i rapporten.

- Vi har modtaget en omfattende og grundig rapport, som vi hilser velkommen, kritikken til trods. Et drab på en medarbejder er så voldsom og tragisk en begivenhed, at vi må gøre alt for at forstå de bagvedliggende årsager. Med det sigte at forbedre den samlede indsats for borgerne og skabe gode arbejdsforhold for vores ansatte, siger Anna Jastrup, der er direktør i Region Midtjylland.

Judy Simonsen tog en køretur med Kristian Heilmann, der var ved at afsone en behandlingsdom, for at tale om eventuel ommedicinering. 8. februar blev hendes lig fundet bag en iskiosk i Dollerup Bakker.

Direktionen i Region Midtjylland vil nu bede psykiatri- og socialledelsen om at justere handleplanerne efter anbefalingerne i rapporten.

- Og sikre, at læringspunkterne bliver udbredt til hele psykiatri- og socialområdet i regionen. Sidst, men ikke mindst, er det vigtigt at sætte fokus på forløbsledelse og på at give medarbejderne bedre kompetencer til at arbejde på tværs af sektorer, siger Anna Jastrup.

En ekstern kommission bestående af læger, professorer og en tidligere socialdirektør i Region Syddanmark står bag rapporten.