En patient falder ud af sengen, fordi sengegærdet ikke er oppe, og Olsen spiser Olssens piller, fordi sygeplejersken har glemt at dobbelttjekke navnet. I alt blev der sidste år indberettet 45.000 af den slags fejl og »utilsigtede hændelser«, viser en ny rapport.

- Det er rigtig mange fejl. Og en fejl er altid en fejl for meget, konstaterer formanden for Dansk Sygeplejeråd, Grete Christensen.

Det er patienternes klageinstans, Patientombuddet, der for første gang har opgjort antallet af fejl på baggrund af indberetninger fra sundhedspersonalet i kommunerne - det vil sige på plejehjem, hos sundhedsplejersker, i hjemmeplejen, på centre for misbrugsbehandling med mere.

- Der er rigtig mange fejl, der handler om medicinering, og det er jo et af de områder, vi ved, er en stor udfordring. Men det er ikke nødvendigvis en forkert pille i en forkert mund. Det kan være, at medicinen måske er givet klokken 22 i stedet for det forventede tidspunkt klokken 20, og derfor er der mange fejl, der ikke går ud over patienterne, påpeger Grete Christensen.

Ifølge rapporten har 80 procent af sagerne ikke medført nogen skade, mens knap to procent af sagerne er så alvorlige, at de har medført varig skade på borgeren. De fleste fejl sker i forbindelse med medicinering - dernæst kommer patientuheld.

- Det er jo ikke sygeplejerskerne alene, der er årsag til de mange fejl. Det handler også om, at man i kommunerne har lagt nogle funktioner ud til faggrupper, som ikke har den store kendskab til medicinens virkning. Derfor er der behov for, at man styrker den sygeplejefaglige del, siger sygeplejerske-formanden, der er glad for, at så mange er begyndt at indberette fejl og utilsigtede hændelser.

- Det er et udtryk for en ny kultur, som medarbejderne har taget til sig. Det at indberette er ikke for at klandre dem, der har begået fejlene, men et spørgsmål om at lære af dem og gøre det anderledes og bedre næste gang, siger Grete Christensen.

Det er sundhedspersonalets pligt at rapportere fejl - både i regionerne og i kommunerne. Men også patienter og pårørende har mulighed for at fortælle Patientombuddet, hvis de oplever fejl. Fra december 2010 til december 2011 rapporterede patienter og pårørende 693 hændelser. Og med patienternes indberetninger samt regionernes og kommunernes blev der i alt rapporteret 98.500 fejl og utilsigtede hændelser sidste år.

Patientombuddet oplyser derudover, at det reelt kun er en ud af 10 til 20 hændelser, der bliver rapporteret.