Sundhedsstyrelsen rejser nu stærk kritik af tre store danske sygehuse i sagen om overmedicinering af dødssyge kræftpatienter.

Det fremgår af en helt ny samlet redegørelse som Danske Regioner og Sundhedsstyrelsen netop har udarbejdet om sagen til Sundhedsministeriet.

- Sygehusapotekerne kan ikke løbe fra deres ansvar. Sundhedsstyrelsen slår fast, at de ikke har fulgt anvisningerne fra lægemiddelproducenten, og derfor er patienterne blevet fejlmedicinerede. Det er selvfølgelig helt uacceptabelt. Sygehusene skal have fuldstændig styr på det her, siger sundhedsminister Nick Hækkerup (S).

Hele sagen begyndte i januar, da sygehusene i Odense, Vejle og Aarhus oplyste, at de ved en blandingsfejl havde overmedicineret 99 kræftpatienter med op til 20 procent for meget af den stærke celledræbende kemomedicin cabazitaxel. I løbet af foråret har BT i en serie artikler afdækket, hvordan hospitalerne både har forsøgt at skjule overmedicineringen og har ignoreret konkrete advarsler.

I redegørelsen forsøger Danske Regioner, der har ansvaret for driften af sygehusene, ellers at sende aben videre til lægemiddelfirmaet Sanofi Aventis, der producerer cabazitaxel. Danske Regioner skriver flere gange, at hospitalerne havde fulgt Sanofi Aventis såkaldte produktresumé om kemomedicinen, men den viste sig ’ikke at indeholde relevante informationer’.

Sundhedsstyrelsens juridiske chefkonsulent Frank Bøgh Wendelbo-Madsen slår til gengæld fast, at sygehusapotekerne ikke kan give medicinalfirmaet skylden.

’Hvis sygehusapotekerne havde fulgt produktresumeet og indlægssedlen, så var den konkrete overdosering ikke forekommet,’ skriver han i rapporten og kritiserer videre sygehusene for at bruge en anden metode til at dosere medicinen, end den medicinfirmaet har beskrevet.

’Sundhedsstyrelsen mener ikke, at der kan være tvivl om fortolkningen af produktresumeet. Dette indeholder ikke oplysninger til en færdigblanding med afvejning, hvorfor et forsøg på at fastsætte oplysninger hertil er behæftet med betydelig usikkerhed uden at få præcise oplysninger fra virksomheden, der har markedsføringstilladelsen, skriver han.

BT afdækkede i foråret, hvordan Sanofi Aventis helt konkret advarede Odense Universitetshospital (OUH) om, at sygehuset brugte en unøjagtig metode til at blande medicinen. Alligevel fortsatte OUH behandlingen med deres egen målemetode, der viste sig at give patienterne en alt for stærk dosis.

Frank Bøgh Wendelbo-Madsen kalder den vurdering ’fagligt betænkeligt’.

’Det synes fagligt betænkeligt at gå ud fra, at der alene skulle være tale om en mindre korrektion af massefylden, og fortsætte med færdigtilberedning med afvejning, når Sanofi oplyser, at de skal holde sig til deres beskrivelse af en manuel færdigblanding uden afvejning,’ skriver han.

Adm. direktør på Odense Universitetshospital Jane Kraglund tager rapporten til efterretning.

- Når Sundhedsstyrelsen skriver sådan, vil jeg da vende med det relevante personale. Vi tager den her sag meget alvorligt og har allerede ændret på procedurerne, siger hun.

Nick Hækkerup slår fast, at Danske Regioner nu har sat sygehusene til at stramme op, så en lignende fejl ikke sker igen, og han har giver Sundhedsstyrelsen flere ressourcer til at holde øje med sygehusapotekerne.

Ministeren vil dog også have klarere fælleseuropæiske regler for at sikre patienterne.

- Jeg vil også bede Sundhedsstyrelsen tage sagen op på europæisk plan, for der har været lignende sager i andre lande i Europa, og noget tyder på, at vi kan sikre patienterne bedre, hvis lægemiddelproducenterne giver flere oplysninger til sygehusene om medicin, der skal færdigblandes, siger han.

Se Danske Regioners samlede redegørelse for sagerne om for høje doser af kemomedicin: {embedded type="node/node_file" id="29710411"}