Politiet var så forhippet på at efterforske Plejebo-sagen som et massemord, at de sjuskede, fejltolkede vidneforklaringer, brød loven og afskar sig selv fra muligheden for at dømme de ansvarlige. Læs her hvordan "Danmarkshistoriens største drabssag" smuldrede.
I to år har politiet lukket øjnene og begået adskillige fejl under efterforskningen af en plejehjemsassistent og 22 dødsfald på plejehjemmet Plejebo i København.Forældelsesfristen og en smølet efterforskning betyder, at andre ansvarlige i sagen i dag ikke kan sigtes.
I næste uge går dommer Tuk Bagger og to domsmænd ind i afdeling 31 i Københavns Byret.
De skal afgøre om en 53-årig læge skal dømmes for uagtsomt manddrab og lægesjusk.
Dermed bliver der sat punktum for det, der engang blev kaldt Danmarkshistoriens største drabssag.
B.T. har gennemgået flere tusind sider fra tre års efterforskning og talt med vidner i sagen.
Det giver svaret på, hvorfor danmarkshistoriens største drabssag om 22 drab smuldrede væk for politiet.
Og hvorfor en læge er endt som den eneste på anklagebænken i sagen, når adskillige rapporter og vidudsagn belaster både andre ansatte og ledelse på Plejebo.
Desuden er selve plejehjemssektoren i Københavns Kommune blevet groft kritiseret af flere.
B.T. kan i dag dokumentere, at Politiet fra start efterforskede sagen om den kritisable behandling som massedrab.
Og den mistænkte var fra start Dorte Gramkow. Det var det eneste spor, Politiet fulgte i sagen.
Måtte opgive sagen
Efter to et halvt års efterforskning måtte politiet opgive sagen. Statsadvokat Karsten Hjorth mente ikke, at der var beviser til at rejse en sag ved domstolen.
Også i sagens tyveridel blev Dorte Gramkow renset.
I stedet blev plejehjemmets læge tiltalt for uagtsomt manddrab i fem tilfælde samt brud på lægeloven.
Historien om massedrabet bryder ud den 21 oktober 1997, da en 32-årig kvinde bliver fremstillet i grundlovsforhør siget for 22 drab og tyveri på 629.000 kroner.
Som en følge af det blev også den tilsynsførende læge fra plejehjemmet sigtet for uagtsomt manddrab, fordi hun ikke havde gjort noget for at stoppe Dorte Gramkow, som Politiet som bekendt mente havde begået massemord.
Politiets store arbejde med drabssagen begynder en sen eftermiddag den 9 april 1997.
14 dage forinden er Dorte Gramkow blevet fyret fra Plejebo efter, at politiet har sigtet hende for tyveri på 5000 kroner fra beboerer.
En anonym ringer til Station 1 på Vesterbro og anklager Dorte Gramkow for at slå de gamle ihjel.
"Jeg er ikke ansat der, men har oplysninger om den fyrede leder. Der har været mange dødsfald på hendes afdeling, ofte blandt de yngre og raske beboere, står der blandt andet i politirapporten".
Straks efter den annonyme opringning går politiet i gang med at afhøre kollegerne på Plejebo. Sagen er i gang.
Politiet leder nu efter beviser mod det, der vil blive Danmarkshistoriens største massemord.
Politiets besøg på Plejebo samme aften skuffer ikke. Luften svirrer med anklager mod Dorte Gramkow. Hun er blevet afskediget 14 dage før, da hun blev anmeldt for tyveri mod beboere på plejehjemmet.
"Afdelingen hvor Dorte Gramkow var leder blev kaldt dødsgangen. Blandt andet foranlediget af 3 - 4 dødsfald, hvor Dorte havde vagt, hvilket var meget unormalt," siger den første som politiet afhører i følge politirapporten.
Efterforskningen drejer sig om Dorte Gramkow fra starten. Der bliver ikke spurgt til lægens arbejde, eller til ledelsens ansvar i de første afhøringer. Det fremgår af sagens afhøringsrapporter, som B.T. har gennemgået.
Ingen konkrete beviser
Ingen af de afhøringer, Politiet har fortaget, indeholder dog konkrete beviser mod Dorte Gramkow. Ingen har set noget.
De referer kun rygter og deres personlige opfattelser af Dorte Gramkow.
Et udpluk fra de mange afhøringsrapporter: "hun havde en klam personlighed", "hun virkede magtsyg", "vidnet oplevede D.G. som manipulerende", "DG havde en klam personlighed" og "hun var meget giftig".
De mange afhøringer giver et billede af en arbejdsplads med mange rygter og konflikter. Det bekræfter de vidner, som vi har talt med.
"Man kunne altid finde på noget om hinanden. Man skal være der for at opleve, hvordan rygterne de svirrede. Ofte var man selv en del af rygtedannelsen uden, at man vidste det specielt.," siger Jørgen Smedegård, der tidligere har arbejdet på Plejebo.
En anden kollega siger.
"Plejebo var en arbejdsplads fyldt med sladder og intriger. Det var egentlig modbydeligt at være der," siger Ulla Nielsen i dag.
Politiet tager de mange afhøringer seriøst og spørger ikke nærmere til rygterne generelt på plejehjemmet.
De starter en undersøgelse af dødsfaldene på plejebo, og en opgørelse over antallet af døde på plejehjemmets afdelinger. Dette arbejder bliver Stadslæge Claus Lundstedt og hans medarbejder Lars Møller sat til.
I følge anklager Michael Jørgensens forklaring i dag skulle Stadslægen undersøge forholdene på plejebo generelt.
Men efter Stadslægens eget udsagn arbejdede han og hans medarbejdere tæt sammen med politiet for at undersøge en konkret mistanke mod Dorte Gramkow.
Stadslægen sidder på politigården og arbejder. De får stillet alt materiale inklusive afhøringsrapporter til rådighed, og de bliver løbende orienteret om politiets efterforskning og mistanke.
Dette tætte samarbejde mellem politiet og stadslægen bliver skæbnesvangert for sagens videre forløb. Og det kan være grunden til at Politiets og Stadslægens forklaring om samarbejdet ikke stemmer overens.
Et problem
B.T. har sat lektor i strafferet Jørn Vestergaard fra Københavns universitet grundigt ind i sagens mange papirer. Han mener på den baggrund at det tætte samarbejde mellem politi og Stadslægen har været et problem.
"Den tætte kontakt, der har været mellem stadslægen og politiet, kan have gjort stadslægen mere eller mindre blind for, at der også kunne være andre perspektiver på sagen, end dem Politiet var i gang med og arbejdede udfra," siger han.
Meget tyder på, at juraeksperten har ret i sin vurdering. Stadslægen glemmer nemlig at se på ansvarforoldet mellem lægen og plejehjemsassistenten. Flere steder tager stadslægen - uden beviser - det for givet, at Dorte Gramkow har handlet på egen hånd.
Her et lille udpluk:
"Uventet dødsfald i Dorte Gramkows vagt", "Aktiv dødshjælp, hvor Dorte Gramkow efter stugang af WG (lægen) telefonisk har fået ordineret ketogan", "Efter påbegyndelse af ketogan sløjer han af.
Dorte Gramkow aktiv i denne fase", "-der er tale om meget aktiv dødshjælp, da der ikke er nogen tegn på at patienten er døende i de tre følgende uge, hvor mistænkte er på ferie".
Disse konklussioner er senere blevet afkræftet af nærmere undersøgelser.
B.T. har nærlæst stadslægens vurderinger og gået dem efter i sømmene. Den gennemgang viser, at de vurderinger som lå til grund for at sagen blev rejst er fyldt med sjuskefejl og urigtige påstande.
Lægen har nemlig ordineret al medicin, og stadslægen har overset vigtige detaljer i plejepersonalets notater.
Men Stadslægen har ydet mere hjælp. Claus Lundstedt og hans medarbejderes andet bidrag til Danmarkshistoriens største drabssag er et statistisk materiale.
Det viser antallet af dødsfald på plejebos tre etager.
Stadslægen skriver i sin konklussion i statistikken. "Den relative risiko er mere end dobbelt så stor for at dø, hvis man bor på 3- etage i plejehjemsassistentens ansættelsesperiode".
Biostatistiker Svend Kreiner fra Statisktisk institut ved Københavns Universitet har gennemgået og regnet statistikken efter. Hans konklussion er noget mindre direkte end stadslægens.
"Jeg kan se, at der er nogle variationer. Men det vil der altid være i den slags tal. Hvad der er årsagen, kan man ikke sige noget om," siger Svend Kreiner.
Efter Dorte Gramkow blev fyret i marts 1997, døde der fortsat mange på den 3. sal, hvor Dorte Gramkow arbejdede. Dette tidsrum har dog ikke haft politiets interesse. Heller ikke stadslægen har undersøgt disse dødsfald.
I følge sagens anklager Michael Jørgensen var det de fejlagtige vurderinger samt statistikken, der var stærkt medvirkende til, at politiet valgte at sigte Dorte Gramkow for 22 drab.
Fortsætter efterforskningen
På sporet af en morder fortsætter politiet efterforskningen. På trods af, at der var mange ansat på Plejebo, at der var en ansvarlig ledelse og en tilsynsførende læge, drejede efterforskningen sig stadig udelukkende om plejehjemsassistent Dorte Gramkow i det halve år, før hun blev siget.
Og på trods af at dødeligheden på Plejebo altså stadig var høj i denne periode.
De mange afhøringer af kolleger på Plejebo fatsholder Politiet på sporet af, at Dorte Gramkow er morder.
Som tidligere nævnt, er kollegerne meget kontante i deres beretninger om deres tidligere kollega. Men de rummer stadig ingen direkte beviser.
Det er der en enkel forklaring på. Flere af afhørte kolleger fortæller nemlig i dag, at de ikke havde i tankerne, at Dorte Gramkow var morder, da de blev afhørt.
"Jeg tror ikke, at der findes noget menneske, som har har haft med denne sag og plejebo at gør, som overhovedet har kunne forholde sig til, at der skulle være tale om 22 drab," siger Jørgen Smedegaard, der er en af de afhørte fra plejebo.
En anden tidligere afhørt kollega, Ulla Nielsen, udtaler i dag.
"Jeg har aldrig ment, at det var drab. Og det er jeg også ret sikker på, at mine kolleger aldrig har ment, at det har været på den måde overlagt drab på 22 beboere," siger Ulla Nielsen, der har en forklaring på, at så mange kolleger udtalte sig kontant om Dorte Gramkow.
"Det hele var jo så nyt, så det kan godt være, at nogle smurte for tykt på," siger hun.
Politiet fejlfortolkede?
Politiet har altså tolket flere vigtige afhøringer forkert. De tidligere kolleger, som politiet bygger deres drabsmistanke på, har aldrig ment, at Dorte Gramkow var morder.
Men det er ikke kun fejlfortolkninger, der præger politiets afhøringer. I et tilfælde har politiet desuden nægtet at ændre i en afhøringsrapport efter ønske fra den afhørte.
Afhøringen var ellers afgørende for en af de dengang 22 mordanklager mod Dorte Gramkow.
I dette tilfælde mente politiet, at en valgtlæge havde været ude på Plejebo for at tilse en beboer.
Politiets anklage mod Dorte Gramkow lød i denne sag på, at hun på egen hånd havde skrevet en forkert ordination i journalen på trods af, at lægen havde været på Plejebo.
Under første afhøring bekræfter vagtlægen dette. Og ved anden afhøring bekræfter hun det igen. Afhøringsrapporten slutter med at fortælle, at vagtlægen har set og godkendt rapporten.
Men dette er ikke sandt.
Vagtlægen gør nemlig opmærksom på sin tvivl, efter hun har gennemlæst sin afhøring. Men Politet nægter at ændre hendes forklaring.
I et brev som vagtlægen sender den 6 december 1997 til Københavns Politi, skriver vagtlægen om kriminalassistenten, "Han mente ikke, at vi kunne blive ved med at spille "ping pong" om denne sag". Det er beskeden, da hun ringede for at ændre afhøringen.
Vagtlægen undersøgte efter afhøringen selv sagen ved at bede Københavns Lægevagt om en såkaldt kørselsrappport.
Den viser, at hun den pågældende dag besvarede telefonopkald fra lægevagtens kontor. Derfor kunne hun umuligt have været tilstede på Plejebo.
Hendes konsultation har været telefonisk via Dorte Gramkow. Det er derfor lægens ordination, som Dorte Gramkow skrev i journalen.
I denne sag er det altså vagtlægens ihærdighed, der frikender Dorte Gramkow.
Da politiet den 20 oktober 1997 sigtede Dorte Gramkow for 22 drab var grundlaget altså en efterforskning med flere alvorlige fejl.
Et tæt samarbejde mellem Politiet og Stadslægen havde fået Stadslægen til at begå adskillige fejl, dødsstatistikken var ubrugelig, flere vidner er blevet misforstået, og politiet har glemt ansvarsfordelingen på plejehjemmet.
Tilsammen dannede arbejdet et billede af en kynisk massemorder, men Politiets mistanke byggede alene på baggrund af indicier og løse rygter.
Af samme grund måtte politiet acceptere, at Højesteret løslod Dorte Gramkow, efter at hun havde været varetægtsfængslet i 60 dage.
Sadlede ikke om
Men trods det sadlede politiet ikke om. Den hovedmistænkte var stadig Dorte Gramkow.
Det ændrede så først for alvor efter to års efterforskning. Anledningen var nye rapporter i sagen. Den første er fra Retslægerådet.
Den lægger for første gang ansvaret fra plejehjems-assistenten over på lægen.
I følge rådets rapport er mange af beboerne blevet fejlbehandlet. Men alt er ordineret af lægen. Det vender for første gang billedet i sagen.
Senere kommer en rapport fra Sundhedsstyrelsen om sagen. Igen bliver behandlingen kritiseret, men ansvaret bliver også her placeret anderledes end politiets mistanke gennem to et havlt år.
Rapport slår igen fast, at behandlingen på Plejebo ikke var i orden. Men den peger også for første gang på, at der er et andet ansvar for forholdene på Plejebo end Dorte Gramkow.
På rapportens side 14 står. "Der kan for forstaderens og souschefens vedkommende blive tale om påtale for overtrædelse af sygeplejerskelovens paragraf 5 for manglende omhu og samvitttighedsfuldhed".
På samme sider står der "- plejepersonalet har i et vist omfang handlet kritisabelt".
Med plejepersonalet forstås blandt andre den drabsmistænkte Dorte Gramkow.
Med andre ord. Ledelsen har meget stort ansvar. Større end den person, som politiet i over to år har mistænkt for at være massemorder.
Først herefter begynder politiet at se på ledelsens ansvar. Politiet indhenter stillingsbeskrivelser for at afklare ansvaret hos forstanderen samt souschefen.
Souschefen har nemlig et overordnet ansvar i forhold til Dorte Gramkow, og souschefen har desuden gået "stuegang" (sygebesøg hos beboerne) med lægen.
Anklageren Michael Jørgensen har dog heller ikke lagt skjul på ledelsens store ansvar under retssagen mod lægen i byretten.
"Det har været et dårligt bemandet plejehjem med en inkompetent ledelse og et dårligt uddannet personale," sagde anklageren i sin procedure.
Men politiets interesse for andre en Dorte Gramkow kommer alt for sent. Både forstander og souschef bliver aldrig tiltalt.
De to et halvt år, politiet nytteløst har brugt på at efterforske Dorte Gramkow, kommer dem til gode. Sagen er faldet for forældelsesfristen.
Havde politiet fået en uafhængig rapport fra stadslægen i sagens start, der pegnede på de ansvarlige, sad der måske andre på anklagebænken i Københavns Byret.
Så er der lægen tilbage
Tilbage står i stedet en 53-årig læge. Hun kom til Danmark som Polsk flygtning, blev læge i 1971 og fik sin praksis i 1981.
Hun står anlaget for ikke at have tilset plejehjemmets beboere tilstrækkeligt samt at have stolet på plejehjemmets udskrevet for store doser af strækt smertestillende medicin.
Og hun bliver den eneste.
Med Retslægerådets rapport som tungtvejende bevis vil retten formentlig dømme hende for brud på Lægeloven. Spørgsmålet om uagtsomt manddrab er lang mindre sikkert.
En dom for brud på Lægeloven vil placere et ansvar for en lang række af svigt hos en enkelt person.
Hverken personale, ledelsen, bestyrelse eller den besparelsesramte plejehjemssektor bliver inddraget i en sag, der vil trække lange spor efter sig på hospitaler og plejehjem landet over.
I næste uge får lægen så rettens afgørelse. Og prestigesagen er slut for politiet. Uden prestigen.
