Centrale ansatte i Bornholms Regionskommune kendte ikke til dokument med retningslinjer for medicinhåndtering.
Rønne. Man skulle måske tro, at et it-system, som styrede dosering af potentielt farlig medicin, var sikret mod de mest elementære menneskelige fejl.
Men en sag fra Bornholm mod tre hjemmehjælpere og en sygeplejerske har onsdag vist, at det langtfra er tilfældet.
Ved Retten på Bornholm er sågar et mystisk dokument dukket op. Dokumentet ligger på kommunens intranet, men det er udateret. Det indeholder retningslinjer for kommunens anvendelse af medicinsystemet FMK.
Sagen handler om fejlmedicinering af Birthe Gerdes, som døde i februar i fjor på Bornholms Sygehus. Efter alt at dømme fik hun i en periode syvdobbelt dosis af gigtpræparatet Methotrexat.
Anklagemyndigheden vil gøre tre hjemmehjælpere og en sygeplejerske ansvarlige for fejlmedicineringen. I retten forklarede flere af dem, hvor belastende sagen har været for dem.
Og det kommer til at fortsætte nogen tid endnu. For dommer Andreas Bøgsted-Møller valgte at udsætte sagen efter begæring fra anklagerfuldmægtig Emilie Sommer.
Hun vil have afhørt flere vidner. Det, selv om politiet og anklagemyndigheden har haft sagen til efterforskning og behandling i sammenlagt over et år.
En af hjemmehjælperne kunne efter retsmødet tilsyneladende ikke bære mere. Hulkende brød hun sammen i armene på en pårørende, der var til stede i retten.
En af de andre hjemmehjælpere var også tydeligt mærket af situationen. Under sin forklaring i retten bævede hendes stemme flere gange, og hendes øjne bar præg af gråd.
Tre ansatte i Bornholms Regionskommune var indkaldt som vidner. Ingen af dem kendte til det mystiske dokument med retningslinjer for brug af systemet FMK. Det burde de ellers i deres stilling.
En af dem erkendte, at det godt kunne være, at dokumentet først var blevet udarbejdet, efter at Birthe Gerdes var død, og dermed efter at man var blevet opmærksom på problemerne med systemerne.
Systemets grundlæggende brist synes at ligge i en samkøring af registreringer fra dels lægen og dels hjemmeplejen.
Lægen ordinerer medicin og fastsætter dosis, mens hjemmeplejen fastsætter, hvornår medicinen skal gives. Systemet muliggør, at hjemmeplejen kan komme for skade at give en højere samlet dosis, end lægen har ordineret.
I Birthe Gerdes' tilfælde skulle hun have haft fire piller hver mandag. Men hjemmeplejens optegnelser var lavet på en måde, så det kunne misforstås, og at hun i stedet skulle have fire tabletter om dagen.
Mindst tre vidner vil blive indkaldt, når retssagen fortsætter. Muligvis flere. Derudover indskærpede dommer Bøgsted-Møller over for anklageren, at der skulle fremskaffes en række faktuelle oplysninger om nogle logningsoplysninger.
De oplysninger indgår som centrale beviser i sagen. Ifølge anklagemyndigheden viser de nemlig, at en af hjemmehjælperne skulle have indført fejlagtige oplysninger i systemet.
De fire kvinder nægter sig alle skyldige.
Det er endnu ikke bestemt, hvornår sagen bliver genoptaget.
/ritzau/
